Τρίτη, 15 Οκτωβρίου 2013

Γαστρικό μανίκι: τι αλλάζει στη διατροφή και τη διατροφική συμπεριφορά μετά την επέμβαση;;;


Τι είναι το γαστρικό μανίκι;

Το γαστρικό μανίκι αποτελεί περιοριστική μέθοδο βαριατρικής χειρουργικής κατά την οποία αφαιρείται το 80-85% του στομάχου κατά μήκος του κατακόρυφου άξονά του, δημιουργώντας έναν στενό σωλήνα σε σχήμα μπανάνας, όγκου 60-100ml.

Τι πλεονεκτήματα εμφανίζει η συγκεκριμένη μέθοδος βαριατρικής σε σχέση με άλλες μεθόδους;

Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα δημοφιλής, καθώς διαθέτει σχετικά απλή τεχνική και είναι απαλλαγμένη από συχνές επιπλοκές άλλων βαριατρικών μεθόδων (όπως το σύνδρομο dumping). Είναι λιγότερο επεμβατική και πιο ασφαλής, καθώς είναι απαλλαγμένη από την εισαγωγή ξένου υλικού στον οργανισμό. Χαρακτηρίζεται από μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης διατροφικών ελλείψεων σε σχέση με άλλες μεθόδους και η απώλεια βάρους (~60% του πλεονάζοντος βάρους τα πρώτα 2 χρόνια) είναι ανάλογη ή και καλύτερη σε σχέση με άλλες μεθόδους βαριατρικής 
χειρουργικής.



Πώς προκαλείται η απώλεια βάρους;

Η απώλεια βάρους προκαλείται λόγω περιορισμού της καταναλισκόμενης τροφής, αλλά και λόγω ορμονικών μεταβολών. Πιο συγκεκριμένα, παράγεται λιγότερη γρελίνη, ορεξιογόνος ορμόνη, με αποτέλεσμα να περιορίζεται το αίσθημα της πείνας και να καταναλώνεται λιγότερη τροφή.  Για την επιτυχή έκβαση της μεθόδου, όμως, απαιτείται και η συμμόρφωση σε συγκεκριμένα διατροφικά πρότυπα, καθώς και η υιοθέτηση ενός δραστήριου τρόπου ζωής. Αν δεν τηρούνται οι συγκεκριμένες οδηγίες η επαναπρόσληψη βάρους είναι πιθανή.

Διατροφή και διατροφική συμπεριφορά μετά το γαστρικό μανίκι


Οι διατροφικές συστάσεις μετά από μια βαριατρική επέμβαση εξυπηρετούν 4 σκοπούς:

o   Την επούλωση των ιστών
o Τη μείωση του ποσοστού της άλιπης μυϊκής μάζας που χάνεται λόγω της γρήγορης απώλειας βάρους
o   Την αντιμετώπιση των διατροφικών επιπλοκών λόγω της επέμβασης

o   Τη μεγιστοποίηση και τη διατήρηση της απώλειας βάρους

Διατροφικά στάδια

Σε ένα διάστημα 6-8 εβδομάδων ο βαριατρικός ασθενής θα πρέπει να μεταβεί από 4 διατροφικές φάσεις: υδρική δίαιτα, πολτοποιημένη δίαιτα, ελαφρά στερεή δίαιτα, «ελεύθερη» δίαιτα. Η διάρκεια του κάθε σταδίου καθορίζεται από τον γιατρό, αλλά σε γενικές γραμμές ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει υδρική δίαιτα για περίπου 1 εβδομάδα, πολτοποιημένη δίαιτα για 3-4 εβδομάδες, ελαφρά στερεή δίαιτα για 2-4 εβδομάδες και τέλος να περάσει σε «ελεύθερη» δίαιτα.

Ας δούμε όμως τι εννοούμε με τους παραπάνω όρους:
  • Η υδρική δίαιτα στη συγκεκριμένη περίπτωση περιλαμβάνει την κατανάλωση μη καφεϊνούχων, μη ανθρακούχων, χαμηλών σε λιπαρά και σάκχαρα υγρών (π.χ. γάλα χαμηλό σε λιπαρά, χυμούς χωρίς ζάχαρη και ίνες, νερό, ζωμό κρέατος κτλ)
  • Στην πολτοποιημένη δίαιτα καταναλώνονται τα τρόφιμα που περιλαμβάνονται στην υδρική δίαιτα και επιπλέον εισάγονται πολτοποιημένες τροφές (π.χ. κοτόπουλο πολτοποιημένο, πουρέ πατάτας, πολτοποιημένο γιαούρτι, πολτοποιημένα φρούτα χωρίς τη φλούδα και τους σπόρους, βρεφικές τροφές κτλ)
  • Στο στάδιο της ελαφράς στερεής δίαιτας γίνεται μετάβαση από την  πολτοποιημένη σύσταση των τροφίμων στη στερεή, αλλά φροντίζουμε τα τρόφιμα που εισάγωνται να είναι μαλακά- εύπτεπτα, και όχι σκληρά-δύσπεπτα, καθώς και χαμηλά σε λίπος και διαιτητικές ίνες (π.χ. βραστά λαχανικά, κοτόπουλο στον ατμό, κονσερβοποιημένα φρούτα κτλ)
  • Στην «ελεύθερη» δίαιτα εισάγονται σταδιακά νέα τρόφιμα και τηρούνται οι βασικοί κανόνες υγιεινής διατροφής, όπως αποφυγή των γλυκών, των τηγανητών, των πολύ λιπαρών τροφίμων, των αλκοολούχων ροφημάτων (το αλκοόλ καλό είναι να αποφευχθεί εντελώς για 1 χρόνο μετα την επέμβαση) κτλ

Διατροφικοί στόχοι

Στα πρώτα στάδια μετά την επέμβαση ο βασικός στόχος είναι να καλυφθούν οι ανάγκες σε υγρά και σε πρωτεΐνη. Πιο συγκεκριμένα:
  •  Υγρά: ο ασθενής θα πρέπει να καταναλώνει τουλάχιστον 1,5lt υγρών/ ημέρα
  • Πρωτεΐνη: δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις για την ποσότητα της πρωτεΐνης που πρέπει να καταναλώνεται, αλλά οι περισσότερες κλινικές προτρέπουν την κατανάλωση 60-80γρ πρωτεΐνης/ καθημερινά*. Για το γαστρικό μανίκι θα μπορούσε να προταθεί η κατανάλωση 1,1γρ πρωτεΐνης/kg ιδανικού σωματικού βάρους/ ημέρα. Στα πρώτα στάδια ο στόχος της πρωτεΐνης είναι δύσκολο να επιτευχθεί και για αυτό απαιτείται η χρήση πρωτεϊνικών συμπληρωμάτων. Από τη στιγμή που ο ασθενής είναι σε θέση να καταναλώσει στερεή τροφή σε ικανοποιητική ποσότητα η λήψη των συμπληρωμάτων πρωτεΐνης θα πρέπει να διακόπτεται.

Οι ελάχιστες ανάγκες του οργανισμού για υδατάνθρακες (130γρ/ ημέρα)** και λίπος (20γρ/ ημέρα)*** προτρέπεται να ικανοποιούνται όσο πιο σύντομα είναι εφικτό μετά την επέμβαση

Για τους 2 πρώτους μήνες μετά το χειρουργείο, η δίαιτα θα πρέπει να κυμαίνεται σε  300-600 θερμίδες/ ημέρα και δε θα πρέπει να ξεπερνά τις 1.000 θερμίδες. Μακροχρόνια ο ασθενής θα μπορεί να καταναλώνει 1.000-1.200 kcal ημερησίως.

Ανοχή στα τρόφιμα

Οι βαριατρικοί ασθενείς συχνά δεν ανέχονται ορισμένα τρόφιμα, καθώς τους προκαλούν ναυτία ή έχουν διαφορετική μυρωδιά και γεύση μετά το χειρουργείο. Συνήθως δεν είναι ανεκτό το κόκκινο κρέας (βοδινό και χοιρινό), το μη φρυγανισμένο ψωμί, τα ζυμαρικά και τα προϊόντα λακτόζης, τα προϊόντα ολικής αλέσεως, τα ωμά λαχανικά, τα ωμά φρούτα, τα υγιή λίπη και γενικά τα στεγνά, κολλώδη ή ινώδη τρόφιμα. Όσον αφορά τη γεύση συνήθως το κρέας έχει μια μεταλλική γεύση και τα γλυκά τρόφιμα και ροφήματα έχουν πιο έντονη γλυκιά γεύση. Η ανοχή στα διάφορα φαγητά βέβαια διαφέρει από άτομο σε άτομο. Σε κάθε περίπτωση προτείνεται η προσθήκη μόνο ενός νέου φαγητού τη φορά στα αρχικά στάδια της δίαιτας, ώστε να εντοπιστούν τα τρόφιμα που είναι προβληματικά. Με την πάροδο του χρόνου (αρκετούς μήνες μετά) πραγματοποιούνται αλλαγές στη γεύση και ο ασθενής ίσως είναι σε θέση να καταναλώσει τρόφιμα που προηγουμένως δεν ήταν ανεκτά. Θα πρέπει όμως να μεσολαβεί τουλάχιστον 1 μήνας για την επαναδοκιμή του ίδιου τροφίμου, καθώς με τις πιο συχνές δοκιμές η επακόλουθη ναυτία ή ο εμετός μπορεί να οδηγήσουν σε αφυδάτωση και σε συνολικά φτωχή πρόσληψη.
Σε περίπτωση που διαπιστωθεί δυσανοχή σε προϊόντα λακτόζης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί γάλα ελεύθερο λακτόζης. Το γιαούρτι ίσως να είναι καλύτερα ανεκτό, καθώς ένα μέρος της λακτόζης έχει διασπασθεί. Ανάλογα ανεκτά μπορεί να είναι και τα τυριά μεγάλης ωρίμανσης, π.χ. cheddar.

Τι ποσότητες δέχεται το στομάχι μετά το γαστρικό μανίκι;

Το εναπομείναν στομάχι μπορεί αρχικά να υποστηρίξει την κατανάλωση περίπου 100-120ml/ γεύμα. Μετά από αρκετούς μήνες η ποσότητα του γεύματος μπορεί να κυμανθεί στα 120-180ml/ γεύμα, ανάλογα με την ανεκτικότητα του κάθε ασθενούς. Να σημειωθεί ότι μεταξύ των γευμάτων θα πρέπει να μεσολαβούν 45-60min.

Βασικοί κανόνες μετά το γαστρικό μανίκι
  • Μικρά και συχνά γεύματα (~6 γεύματα/ ημέρα)
  • Κατανάλωση των υγρών τουλάχιστον 30min πριν και μετά το γεύμα και ποτέ μαζί με τα γεύματα
  • Κατανάλωση των υγρών σε μικρές γουλιές, χωρίς καλαμάκι
  • Καλή μάσηση της τροφής (~30 φορές) και αργή κατανάλωση. Μια ποσότητα 120ml  γεύματος (υγρού ή στερεού) θα πρέπει να καταναλώνεται σε 30min τουλάχιστον
  • Η κατανάλωση τροφής διακόπτεται όταν έχει επέλθει ο κορεσμός
  • Σε κάθε γεύμα προτεραιότητα έχει η κατανάλωση της πρωτεΐνης (π.χ. γαλακτοκομικά, κρέας, πουλερικά, ψάρια, ασπράδι αυγού), για αυτό το γεύμα ξεκινά πάντα με την πρωτεΐνη
  • Ζύγισμα των μερίδων που καταναλώνονται

Πως θα ξέρω ότι έχω χορτάσει;

Πολύ σημαντικό μετά την επέμβαση είναι να γίνεται αντιληπτό εγκαίρως το αίσθημα κορεσμού. Η ναυτία είναι ίσως το πρώτο σημείο που εμφανίζεται και δίνει το σήμα ότι δεν πρέπει να καταναλωθεί επιπλέον ποσότητα τροφής. Πόνος στο στήθος, στους ώμους και πίεση στο κέντρο του στομάχου αποτελούν επιπλέον  ενδείξεις. Ο βήχας, το φτέρνισμα και η ερυγή μπορεί να λειτουργούν ως προσωπικά σημάδια κορεσμού. Κάθε ασθενής θα πρέπει να δίνει σημασία και να προσπαθεί να ερμηνεύσει τα δικά του σημάδια κορεσμού

«Επιπλοκές» της επέμβασης που πιθανώς οφείλονται στη διατροφική συμπεριφορά

v  Μετά το γαστρικό μανίκι ο ασθενής ενδέχεται να εμφανίσει ναυτία ή εμετό αν: καταναλώνει ποσότητες μεγαλύτερες από αυτές που ανέχεται το στομάχι, καταναλώνει γρήγορα την τροφή, δεν μασάει καλά τις τροφές, καταναλώνει υγρά μαζί με τα γεύματα ή κοντά στα γεύματα, δεν καταναλώνει επαρκείς ποσότητες υγρών, επιλέγει τρόφιμα που δεν ανέχεται, ξαπλώνει άμεσα μετά την κατανάλωση γεύματος, περνά σε μετέπειτα διατροφικό στάδιο πριν το κατάλληλο χρονικό διάστημα

v  Μια ακόμη «επιπλοκή» είναι η διάρροια. Η διάρροια ενδέχεται να εμφανισθεί στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν για τη ναυτία και τον εμετό, αλλά επιπλέον εμφανίζεται όταν: καταναλώνονται τρόφιμα πολύ καυτερά, υψηλά σε σάκχαρα/λίπος, καφεϊνούχα ροφήματα και τέλος, όταν σημειώνεται αυξημένη κατανάλωση τροφίμων που έχουν ως γλυκαντικές ουσίες σάκχαρα αλκοολών (σορβιτόλη, μαλτιτόλη)

v  Δυσκοιλιότητα πιθανώς να εμφανισθεί λόγω αλλαγής των διαιτητικών συνηθειών και μείωσης της καταναλισκόμενης ποσότητας τροφής στα πρώτα στάδια

Σε περίπτωση που ο εμετός και η ναυτία δεν οφείλονται σε κάποιον από τους παραπάνω λόγους ή οι διαρροϊκές κενώσεις είναι >5-6/ ημέρα, θα πρέπει να ενημερώνεται ο γιατρός.

Αντιμετώπιση των «επιπλοκών» της επέμβασης που πιθανώς οφείλονται στη διατροφική συμπεριφορά
  1. Αποφεύγουμε τις διατροφικές συμπεριφορές που μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση ναυτίας εμετού ή διάρροιας
  2. Σε περιπτώσεις ναυτίας σταματάμε την κατανάλωση υγρών ή στερεών τροφίμων
  3. Σε περίπτωση εμετού καταναλώνουμε μόνο διαυγή υγρά (νερό, τσάι/ χαμομήλι χωρίς ζάχαρη, χυμό μήλου χωρίς ζάχαρη κτλ) ή μεταβαίνουμε σε προηγούμενη διατροφική φάση
  4. Σε περίπτωση δυσκοιλιότητας αυξάνουμε την κατανάλωση υγρών (~2lt) και φυτικών ινών με την πρόοδο της δίαιτας (λαχανικά, φρούτα, προϊόντα ολικής αλέσεως). Επιπλέον, εντάσσουμε ικανοποιητικά επίπεδα φυσικής δραστηριότητας στην καθημερινότητά μας

Υπάρχει πιθανότητα να εμφανιστούν διατροφικές ελλείψεις μετά από το γαστρικό μανίκι;

Και οι περιοριστικές μέθοδοι συνδέονται με διατροφικές ελλείψεις, παρά το γεγονός ότι παλαιότερα δεν υποστηριζόταν κάτι τέτοιο. Ο λόγος είναι η φτωχή διατροφική συμπεριφορά, οι χαμηλές σε θρεπτικά συστατικά επιλογές, η μη ανοχή διαφόρων τροφών, η μειωμένη ποσότητα τροφής, και η μειωμένη παραγωγή υδροχλωρικού οξέος και ενδογενούς παράγοντα. Πιθανώς η συχνότητα που εμφανίζονται αυτές οι ελλείψεις είναι μικρότερη, αλλά πρέπει να ελέγχεται.

Τι συμπληρώματα διατροφής χρειάζονται μετά από το γαστρικό μανίκι;

Σύμφωνα με την "American Dietetic Association":

  • Πολυβιταμινούχο με σίδηρο, χαλκό και ψευδάργυρο καθημερινά. Με το πολυβιταμινούχο καλύπτεται και η ανάγκη για θειαμίνη, η οποία μπορεί να είναι σε ανεπάρκεια, λόγω εμετών, μειωμένης πρόσληψης τροφής κτλ 
  • Συμπλήρωμα κιτρικού ασβεστίου και βιταμίνης D -ξεκινά μέσα στον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση
  • Συμπλήρωμα Β12- ξεκινά αμέσως μετά την επέμβαση. Επειδή αφαιρείται το περισσότερο στομάχι, συμπεριλαμβανομένου και του θόλου και το μεγαλύτερου μέρους του σώματος, μειώνεται η παραγωγή του ενδογενούς παράγοντα και η έκκριση υδροχλωρικού οξέος
  • Στοιχειακός σίδηρος
  • Επιπλέον συμπληρώματα θα χορηγηθούν με βάση τις εργαστηριακές εξετάσεις και την διατροφική πρόσληψη

Σύμφωνα δε με την «American Society for Metabolic and Bariatric Surgery» (ASMBS) οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρικό μανίκι θα πρέπει να λαμβάνουν τα ίδια συμπληρώματα που λαμβάνουν και οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε Roun-en-Y γαστρικό bypass.

Συνοψίζοντας τα βασικά σημεία

Μετά από γαστρικό μανίκι:
1.      Στοχεύουμε στην κάλυψη των υγρών και της πρωτεΐνης
2.      Καταναλώνουμε μικρές ποσότητες τροφής- αρχικά ½ φλ. και αυξάνεται σταδιακά
3.      Τα υγρά απέχουν από τα γεύματα 30min - δεν καταναλώνονται ταυτόχρονα
4.      Τα γεύματα απέχουν μεταξύ τους 45-60min
5.      Τρώμε αργά (τουλάχιστον 30min για ½ φλ. φαγητού-υγρού)
6.      Μασάμε καλά το φαγητό (~30 φορές)
7.      Ξεκινάμε το γεύμα καταναλώνοντας πρώτα την πηγή πρωτεΐνης
8.      Ακολουθούμε τους βασικούς κανόνες μιας υγιεινής διατροφής
9.      Είμαστε φυσικά δραστήριοι
10.  Λαμβάνουμε τα απαραίτητα συμπληρώματα διατροφής που έχει προτείνει ο γιατρός

*οι βασικότερες πηγές πρωτεΐνης:
30γρ κοτόπουλου/ ψαριού/ κόκκινου κρέατος/ τυριού = 7γρ πρωτεΐνης
 1 φλ. γάλα/ 1 κεσεδάκι γιαούρτι= 8γρ πρωτεΐνης

** παραδείγματα πηγών υδατανθράκων:
1 φρούτο= 15γρ υδατάνθρακες
1 φλ. γάλα/ 1 κεσεδάκι γιαούρτι = 12γρ υδατανθράκων
1 φέτα ψωμί/ 1/3 φλ. μακαρόνια/ 1/3 φλ. ρύζι/ 1 πατάτα σε μέγεθος αυγού= 15γρ πρωτεΐνης
***παραδείγματα πηγών λίπους:
1 κ. σούπας λάδι= 15γρ λίπους
1 φλ. γάλα 2% = 5γρ λίπους
1 σπιρτόκουτο τυρί χαμηλό σε λιπαρά= 3-5 γρ λίπους

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

Snyder-Marlow, G., D. Taylor, and M.J. Lenhard, Nutrition care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for weight loss. J Am Diet Assoc, 2010. 110(4): p. 600-7.
Mechanick, J.I., et al., Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by american association of clinical endocrinologists, the obesity society, and american society for metabolic & bariatric surgery. Endocr Pract, 2013. 19(2): p. 337-72.
Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition, C., et al., ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis, 2008. 4(5 Suppl): p. S73-108.